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肥胖悖論之謎:過重者活更久?!

ComeForHealth.康活健康知識網更新日期: 2016/6/10

過重 (甚至達到肥胖),會增加糖尿病、心臟疾病、癌症、和其他慢性疾病的風險。但是,有些臨床實驗卻發現:以成年人整體而言,過重者的死亡率卻反而較正常體重者低。這個矛盾現象,被稱為“肥胖悖論 obesity paradox”。哈佛大學公衛院的 Walter Willett 教授認為悖論並不存在,因為在排除吸菸者和嚴重慢性病者後,會發現正常體重者死亡率最低。美國國家衛生統計中心 Katherine Flegal 博士,則認為過重者死亡率反而較低的矛盾現象,是真的存在。從論戰內容看來,正常體重或過重,何者死亡率較低,可能和受試者的群體屬性、有無疾病、及年齡有關。肥胖對健康不好,年輕人尤其需保持正常體重。但隨著年老和疾病的附身,可能就必須改變體重策略,在最終的衰病之前,先積一點體能 (油脂) 本錢。
 
訂立正常、過重、或肥胖的標準:過重或肥胖,會增加糖尿病,心血管病,癌症等風險
 
正常體重的概念,是開始於 1960 年代,當時美國壽險公司發現,在投保者中,其體重比全體平均值稍低幾公斤的人,在日後保險期中的死亡率最低。
 
之後,臨床醫學也證明:過重,尤其是已達到肥胖,會增加罹患糖尿病、心臟疾病、癌症、和其他許多慢性疾病的風險。世界衛生組織曾指出,肥胖者患冠心病、高血壓、骨關節炎、痛風症的風險,是普通人的 2 到 3 倍。
 
在 1997 年,世界衛生組織 (WHO) 以 BMI (體重除以身高2) 界定了 “過輕” (BMI 值低於 18.5 公斤/公尺2 ) “正常體重”(18.5 至 24.9 )、“過重”(25 至 29.9)、和“肥胖”(30 或更高) 的標準。在 1998 年,美國疾病控制和預防中心 (疾管處CDC) 下調其BMI界定值,以符合上述的世界衛生組織的體重分類。
 
一些東亞國家,採用比西方人更嚴格的體重標準。例如,台灣衛生福利部根據其相關研究,於 2002 年 4 月公佈台灣成人肥胖標準:BMI<18.5 為過輕,18.5≦BMI<24 為正常體重,24≦BMI<27 為過重,27 <= BMI < 30 為輕度肥胖,30 <= BMI < 35 為中度肥胖, BMI 35 以上為重度肥胖;男性腰圍大於 90 公分,或女性腰圍大於 80 公分,也界定為過重。
 
肥胖悖論 obesity paradox 的由來:有些臨床數據說,體重過重者反而死亡率最低
 
但是,在 1980 年,就有研究說,死亡率 (Y 軸) 對 BMI (X 軸) 的曲線的最低點 (即死亡率最低的 BMI 值) 取決於受試者的年齡。保持 “正常體重”對青、中年人可能是最適當,然而 50 歲以上者,稍微過重者的死亡率反而較低。之後,又有許多臨床報告說,以受試者整體而言,稍微過重者的死亡率確實反而較正常體重者低。
 
矛盾是:已知,過重會增加慢性疾病的風險;然而,以受試者整體而言,過重者的死亡率卻反而較正常體重者低。矛盾又無解的現象,常被稱為“悖論 paradox”。所以,上述矛盾是一個 “過重悖論 overweight paradox” 或 “輕度過重悖論mildly overweight paradox”。但是它卻通常被誤稱為 “肥胖悖論 obesity paradox” ,儘管肥胖者的慢性疾病風險和死亡率都較高,並沒有悖論存在。
 
事實上,過重者的死亡率是不是反而較正常體重者低,仍然一直是在流行病學者們中,被辯論著。一派以哈佛大學公共衛生學院的營養和流行病學家 Walter Willett 教授為代表,認為該悖論是個假象;另一派以美國國家衛生統計中心的流行病學家 Katherine Flegal 博士為代表,則認為過重者的死亡率卻反而較正常體重者低的矛盾現象,是真的存在。
 
哈佛大學 Willett 教授說,悖論不存在:正確的臨床設計下,正常體重者死亡率最低
 
哈佛大學公共衛生學院的營養和流行病學研究者 Walter Willett 教授所領導的團隊,認為悖論不存在。他們認為,在正確的臨床設計下,會發現正常體重者死亡率最低。他們的文章,包括例如:
 
1. 該哈佛團隊發表在 1987 年 1 月 16 日 JAMA 期刊的一篇經常被引用的的文章說,該團隊回顧了從前相關的 25 個臨床研究的文章,認為那些結論為 “過重者的死亡率反而較正常體重者低” 的臨床論文,大多數是由於其實驗設計或數據分析上,未能消除兩個混淆因子:其一為吸煙 (吸煙者往往較瘦,同時比非吸煙者早死),其二是慢性病 (慢性病者也是往往較瘦,同時比無慢性病者早死)。
 
2. 哈佛團隊在一篇 1995 年 9 月 14 日 N Engl J Med. 期刊的報告,加強了上述觀點。在 115,195 名女護士參與 (在 1976 年初參加時 30 至 55 歲) 的 Nurses' Health Study 長期健康研究 (追蹤期平均長達 16 年)。當研究人員排除了吸煙者 (往往較瘦) 和前四年死亡者 (可能在實驗初始已有嚴重慢性病) 的數據,他們發現,BMI 值與死亡率之間存在直接的線性關係:死亡率最低的是 BMI 值小於 19 者 (過輕、或正常範圍內但偏輕);BMI 在 19.0 至 24.9 者死亡率增加 20%;BMI 在25.0 至 26.9 者死亡率增加 30%;BMI 在 27.0 至 28.9 者死亡率增加 60%;BMI 在 29.0 至 31.9 者死亡率是 2.1倍;BMI大於 32.0 者死亡率是 2.2 倍 (BMI 值大於 32.0 者,其因心血管疾病死亡率為 4.1 倍,因癌症死亡率為 2.1 倍)。
 
3. 一篇主要作者是由美國國家癌症研究所團隊,但 Walter Willett 教授也是作者之一,發表在 2010 年 12 月 2 日 N Engl J Med.  期刊的文章說,研究者匯集從前 19 個研究的數據,涵蓋 146 萬位 19〜84 歲 (中位數 58 歲) 白人,分析在追蹤期間 (追蹤中位數為 10 年) 內,不吸煙的健康受試者的 BMI 值與總死亡率之間的關聯。結果發現:BMI 值為 20.0 至 24.9 者 (體重在正常範圍內的中間或偏高端) 死亡率最低;BMI 為 15.0 至 18.4 者 (過輕) 死亡率增加 47%、BMI 為 18.5 至 19.9 者 (正常範圍內的偏低端) 死亡率增加 14%;而BMI 在 25.0 至 29.9 (過重) 死亡率開始增加 13%;BMI 在30.0 至 34.9 (肥胖) 死亡率已增加 44%、BMI 在 35.0 至 39.9 死亡率增加達 88%、BMI  在 40.0 至 49.9 死亡率高達 2.51 倍。
 
國家衛生統計中心 Flegal 博士反駁:多數合理的臨床設計下,超重者的死亡率確較低
 
美國國家衛生統計中心的流行病學家 Katherine Flegal 博士為代表,則認為過重者的死亡率卻反而較正常體重者低的矛盾現象,是真的存在。她們的文章,包括例如:
 
1. 在一篇發表在 2005 年 4 月 20 日 JAMA. 期刊的文章反駁哈佛團隊,說他們的團隊從美國 National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES) 數據,證實了過重但不到肥胖的人,其死亡率比體重正常者低,即使在從未吸煙的人之中也是。
 
2. 之後,在一篇發表於 2013 年 1 月 2 日在 JAMA 期刊的報告,Flegal 的團隊說,她們匯集 97 項臨床研究的數據 (共 288 萬人,在追蹤期間內 27 萬餘人死亡),分析後仍然發現:當來自所有成年年齡組的數據合併,過重者 (BMI 在 25 至29.9 之間) 有最低的死亡率,比正常重量者減少 6%。肥胖者,則比正常重量者增加 18%。
 
Flegal 的團隊說,從數據上,她們不認為因吸菸而消瘦、或因患病而消瘦者的數據,對分析結果會有影響。她們認為年齡較大或有重病的人,過重可能會有利生存。
 
這篇文章,引起主要新聞媒體的廣泛報導。
 
Willett 和 Flegal 之間的激辯:論戰多年,來來往往
 
Willett 辯稱,體重與死亡率的關聯性,所涉及的流行病學很複雜,消除干擾因素是很困難,如果 Flegal 將年輕群體分離出來分析,死亡率在過重者比在體重正常者高。Willett 又說,Flegal 的結論可能會混淆公眾和醫生,以及不利於遏制危險的肥胖率。它也可能會被含糖飲料和食品業地遊說團體引用為藉口,影響健康政策的制定。
 
Flegal 反過來批評 Willett,認為哈佛研究刪除 90 萬人的吸煙者數據,會毀壞了數據的客觀性。她也批評 Willett 的研究依靠參與者的自我報告的身高和體重,而不是由醫護人員測量,其可性信度不夠。Flegal 說,科學只需照實報導分析的結果,不必牽扯健康政策。
 
有兩個研究結果說:在十七、十八歲時,體重正常偏輕或稍微過輕者,比正常體重者健康
 
有一篇由哈佛公衛學院研究團隊在 2006 年 7 月 18 日 Ann Intern Med. 期刊的文章說,研究者以 Nurses' Health Study II  的 102,400 位女護士 (24 至 44 歲,90% 白人) 為對象,讓受試者在實驗開始時,回憶在十八歲時的重量和身高,然後經過 12 年的死亡率追蹤。研究者分析十八歲時BMI數據和追蹤期間死亡率之間的關聯,結果發現:
  • 與在十八歲時 BMI 為 18.5 至 21.9 者相比,各十八歲 BMI 組的死亡風險比為: BMI 小於 18.5 組降低 2%,BMI 為 22.0 至 24.9 組增加 18%,BMI 25.0 至 29.9 組增加 66%,及 BMI 30 以上組增加 179%。
  • 在從來不吸菸的參與者中,十八歲時 BMI 為 22.0 至 24.9 者,與在十八歲時 BMI 為 18.5 至 21.9 者相比,過早死亡機率也增加 50%。
 
另有一篇發表在 2016 年 4 月 13 日 網路版 N Engl J Med. 期刊的 文章說,研究人員利用 1967 年至 2010 年間,230 萬的以色列十七歲男女,在初次入伍時的體檢的身高體重數據,和在之後一直到 2011 年的追蹤期間內,受試者發生心臟病和中風的資料,來研究 17 歲時的 BMI,和日後 (尤其是進入中年期) 心臟病或中風罹患率的關聯。研究結果發現:罹患率最低的是那些在十七歲時,BMI 在 18.3 和 19.8 之間者 (BMI 中位數為 18.9,屬於正常範圍內的偏低端);相較而言,那些 BMI 中位數為 20.6 者,罹患率小幅增加;那些 BMI 中位數為 22.2 者的罹患率增加了 49%,而 BMI 中位數為 24.3者(在正常範圍內的偏高端)則罹患率倍增。
 
兩團隊的結論相異,其可能的解釋之一:研究對象群的屬性不同,造成研究結果相異
 
第一:Willett 團隊的研究,其對象不但大多數是白人,而且平均社會、經濟處境較高。相反的,Flegal 的研究,其對象的組成是混雜的。兩個研究對象的組成不同,可能會因為族裔 (基因) 相異、或社會經濟背景的差異,而帶來不同的研究結果。
 
第二:Willett 團隊的研究,其對象較有醫療知識、也可能在參加研究時有較好的健康。相反的,Flegal 的研究,其對象的組成是混雜的。兩個研究可能會因為其對象的平均健康狀況相異,而產生不同的研究結果。
 
在過去十年中越來越多研究指出,在有嚴重疾病,如心臟衰竭、慢性腎臟疾病、或慢性阻塞性肺病、和2型糖尿病的人群中,那些超重者具有最低的死亡率。例如,第2型糖尿病患中,正常體重者,其死亡率是那些誰是超重或肥胖者的兩倍。即使在手術、急診、車禍等傷患,超重患者的存活率,也被觀察到略為較高。一個常見的合理解釋是,超重者有更多的能量儲備,以抵禦疾病。
 
可能的解釋之二:計算死亡率最低點的 BMI 數值時,所有年齡層數值反映年長者數值
 
  • 死亡率 (Y 軸) 對 BMI (X 軸) 的曲線,是呈現成 U 形或J型;BMI 值落在曲線底部的人,平均活得比具有較高或較低的 BMI 的人久。比較不同年齡的曲線,會發現這些曲線的 BMI 最低點,是隨著年齡增加。年齡較大者的曲線,其死亡率最低點的 BMI 值比年輕人大。
  • 雖然過重是冠狀動脈心臟疾病,糖尿病、和某些癌症,但在年輕時因此死亡機會很低微;老年時,一旦脆弱來臨,過重所提供的額外燃料儲備可能是有利延命的。當綜合所有年齡層時,由於老年人的死亡率比年輕人高很多:死亡率最低點的 BMI 值,會偏向接近於老年人的最低點 BMI 值。因此,綜合所有年齡層時,出現過重者較長壽的結論。
 
結語:年輕時要防止體重過重或肥胖,隨著年老和疾病的發生,可允許體重上升
 
防止年輕人體重過重或肥胖 (尤其要避免多餘的肝、胰、腹部脂肪),應該是重要的公共健康政策,因為,一旦年輕時肥胖,之後要減肥就很難了。但隨著年老和疾病的發生 (或可能發生),可能會必須改變策略,允許體重溫和地上升。
 
常和 “肥胖悖論” 一起被提起的是 “反向流行病學 reverse epidemiology”,它是描述:「心血管風險因子,如高血膽固醇、血壓、血糖,在老年時,往往變得不再是那麼危險。很老年人甚至於要小心不要膽固醇、血壓、或血糖過低」。(註:請參閱本網站,”老人膽固醇偏高反較長壽!宜慎用降膽固醇藥”、“老年糖尿病人,宜慎用降糖藥:血糖低反易死亡”、” 爭論:老年應如何看待高血壓”,三篇文章。
 

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