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簡介H7N9禽流感:4月11日為止疫情

ComeForHealth.康活健康知識網:更新日期: 2013-04-12
 
2013 年 3 月 31 日中國政府公布發現新禽流感病例,病毒為從前只會感染禽類的 H7N9 亞型。目前疫情不斷在發展,截至2013 年 4 月 11 日 17 時的官方統計說,已共有 38 位確診病人,其中 10 人死亡,而目前只有一位確診病患康復。什麼是A 型流感 H7N9 的結構和命名由來? “禽流感“ 會不會變成“人傳人”?為什麼 H7N9 在流行病控制上,會比 H5N1 更具危險性? H7N9 死亡率高嗎?我們需要恐慌嗎?感染 H7N9 後,有藥可醫嗎?H7N9 有疫苗嗎?如何降低被 H7N9 感染的機會?
 

H7N9 目前的疫情如何?
 
截至 2013 年 4 月 11 日 17 時的中國政府官方統計,共有 38 位 H7N9 禽流感確診病人,其中 10 人死亡。病例分佈於上海(18 例,死亡 6 例)、江蘇(12 例,死亡 1 例)、安徽(2 例,死亡 1 例)、浙江(6 例,死亡 2 例)。目前只有一位確診病患康復,是上海一名四日確診的 4 歲男童,於 10 日下午出院。
 
十多天來,國際組織和疫情專家,讚揚中國政府此次處裡 H7N9 禽流感的透明和合作程度。此次中國迅速提供病毒基因序列和病毒株,以供國際研究和製造疫苗。相對比的是,當 2003 年 “嚴重急性呼吸系統綜合症” (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS) 在中國出現時,中國政府最初試圖掩蓋疫情,因此助長了全球約 8,000 人受感染,其中約 1/10  病例死亡。
 
但是,中國南方都市報卻公開質疑說,中國政府因為 3 月份正在召開人大和政協兩會,才延誤宣布疫情。該報認為 3 月 4 日上海即傳出首例 H7N9 死亡病例,3 月 10 日上海再出現第二例死亡病例,但中國卻又拖了 3 星期,才在 3 月 31 日公布疫情。官方否認這項質疑,說明拖延是因為需要時間去確定病毒身分。
 

中國目前如何處裡 H7N9 疫情?
 
中國農業部宣布,4 月 4 日在上海一個批發市場內發現 1 隻食用鴿和 7 隻雞受 H7N9 禽流感病毒感染的證據。4 月 5 日 發佈的新聞又說,從上海送檢的 738 份樣本中測到 19 份呈 H7N9 禽流感陽性反應。陽性樣本中:雞樣本 10 份、環境樣本 7份、鴿子 2 份。基因序列分析表明,以上陽性樣本都和  4 日從鴿子檢測到的 H7N9 禽流感病毒,高度同源。於是上海市停止活禽交易,關閉活禽市場,並開始撲殺交易區內約 2 萬隻禽鳥。
 
上海是大都會,居民自家多未飼養禽類,活禽市場可能是禽傳染人的關鍵。以 H7N9 的潛伏期為 7 天來估計,關閉活禽市場後,大約要再過 10 天左右,才能評估該市關閉活禽市場的效果。
 
之後,從江蘇、浙江與安徽 3 省送檢的 2,099 份養殖場、活禽市場、和野生環境樣品中,檢測到 14 份家禽樣品為 H7N9 病原陽性,並分離出病毒。其中,來自江蘇的 743 份樣品中檢出 11 份雞陽性;來自浙江的 622 份樣品中檢出 2 份鴨陽性;來自安徽省的 734 份樣品中檢出 1 份鴨陽性。以上所有分離株與 4 月 4 日從鴿子中分離的 H7N9 禽流感病毒株高度同源。預計四月底將可完成一萬一千多個樣本。中國農業部已要求江蘇、浙江與安徽三省立即撲殺市場內所有禽鳥,並對禽體、排泄物、已污染飼料、污水等進行無害化處理。
 

H7N9 的意思是什麼?A 型流感病毒的結構和命名
 
流行性感冒 (Influenza, 簡稱流感 Flu) ,病原是流感病毒 (Influenza Virus)。流感病毒依其結構,分成 A、B、C  三種類型。其中 A、B 兩型,每年都或輕或重地流行於世界各地,尤其以冬季為高峰期。目前每年秋末政府推薦施打的常規流感疫苗,往往是由被預估當年冬天最可能流行的兩株不同亞型的 A 型和一株 B 型流感病毒的 H 蛋白質所組成。   
 
A 型流感病毒的基因包含 8 個單鏈 RNA,可以轉譯出 11 種蛋白質(HA、NA、NP、M1 和 M2、NS1 和 NEP、PA、PB1 和 PB1-F2、PB2)。每顆病毒的表面有大約 500 個血凝素抗原 (hemagglutinin antigen, HA; 能使病毒和細胞上的受體 sialic acid 結合)、和大約 100 個神經氨酸酶抗原 (neuraminidase antigen, NA;能切斷新產生的病毒和細胞上的受體的連結,讓新產生的病毒能被釋出)。
 
流感病毒基在複製的過程中,突變率非常高,以致於表面抗原的特性幾乎是年年翻新;另外,當不同的病毒株,同時感染同一細胞時,可以發生不同病毒株之間,基因鏈的混用(re-assortment 基因混配),造成病毒基因的巨大變異,甚至改變其宿主的範圍。
 
A 型流感病毒依照表面抗原的特異性來細分 ,HA 有 17 種不同的 H 抗原亞型(H1 至 H17),NA 則有 9 種不同的 N 抗原亞型(N1 至 N9)。人類最常被具有H1, H2, H3, 和N1, N2 的病毒所感染,而H5 和H7亞型則感染禽類。流感病毒株的命名,必需包括其抗原亞型、病毒株被分離出的年份、和分離出的地點。例如近年來最常肆虐人類的是 H1N1 和 H3N2 兩種亞型,而 H5N1 和 H7N1 則常引爆家禽瘟疫。本文討論的 H7N9 有 H7 和 N9 抗原亞型,屬於禽類流感病毒。(註:B 型流感病毒抗原類型變異較窄,僅歸類為單一亞型)。
 

H7N9 是 3 種禽流感病毒基因混配產生的,目前仍難以“人傳人”
 
如以上所述,流感病毒具有 8 個基因,兩個病毒的表面上的蛋白質:血凝素(HA)和神經氨酸酶(NA),和六個內部蛋白質。從上海禽流感病人所取得之病毒株的基因序列判讀,H7N9 是 3 種已知禽流感病毒基因,經由基因混配產生的。其內部蛋白的基因似乎是來自於最近發現於中國和韓國的 H9N2 病毒 (在亞洲和其他地區的鳥類及家禽中流行);N 蛋白的基因,似乎是來自於禽流感 H11N9 病毒 (於 2011 年在韓國,2010 年在江蘇,2005 年在捷克被發現過);決定宿主範圍的關鍵 H 蛋白,似乎是屬於歐亞 H7 禽流感病毒。
 
這3種病毒基因來源存在禽類身上已經很久了,並沒有對人類侵犯。似乎是 H7N9 的 H 基因發生了部分變異,才使該病毒得以和人類細胞受體結合。但也因為所有基因來源都還是禽類病毒,所以 H7N9 目前還是無法在人體大量繁殖,無法人傳人;只有當人類接觸到禽類的高濃度病毒源時,才發生禽傳人。
 
但是,如果這段 H 基因繼續大幅突變 (或經過基因混配) 導致更適應人類細胞受體,則少量病毒就會感染人,就會有能力引發大流行。目前所知,不論是 H5 或 H7 病毒都還沒有出現這個能力。例如 H5N1 致死率雖高達六成,過去十年的疫情也都只停在禽傳人。
 

“禽流感“ 變 “人傳人”,最常發生的途徑:經過豬
 
以往零星禽流感病例的傳染途徑,最有可能是野鴨 (候鳥) 感染後,會在腸道大量複製病毒,並且到處飛來飛去又隨著糞便排出病毒。野鴨自身沒有病症,卻傳染給家鴨、家雞、鵪鶉,有時可能再傳到人。H7N9 病毒以前就存在,但只感染鳥類,如今已經發生基因變異,使其能夠更容易感染哺乳動物,包括人類。
 
禽流感病毒在禽類身上的毒性的高低,並不能預測對人類的毒性或傳染力。當病毒基因發生突變後對人類的傳染力增加時,有可能雖對禽類仍無毒性,人感染時卻會成為重症,H7N9 就是如此。
 
當禽流感病毒能傳染人時,很可能也可以傳染豬 (同屬哺乳動物)。又有時候當禽流感病毒尚未能傳染人時,已經可以傳染豬。在農村往往是養雞鴨又養豬,容易造成禽類流感病毒和人類流感病毒同時傳染給豬,於是兩類或更多類的病毒在豬細胞裡,靠基因重組 (recombination, 基因互換部分序列) 或前述基因重配,創造出人類對它毫無免疫力又很容易被它感染的全新病毒。過去歷史上有三次這樣的災難,分別是 1918 年西班牙流感,有 5 千萬人死亡,1957 年亞洲流感,有 2 百萬人死亡,還有 1968 年香港流感,有 1 百萬人死亡。
 
但是目前為止,來自中國的新聞,尚未有關於 ”H7N9 是否已經傳染豬”、或是否 H7N9 可以傳染豬的報告;也尚未有關於 ”如果豬感染 H7N9 時會不會有症狀” 的報告。讓我們期待這個重要資訊。
 

為什麼 H7N9 在流行病控制上,會比 H5N1 更難辦、更具危險性?
 
目前中國 H7N9 禽流感病毒的已知地理分布範圍已經很大,涵蓋三省一市,因為已經感染的野鴿子和野鴨子都正在傳播病毒,將可能繼續擴大。
 
最令人擔心的是,H7N9 的主要宿主(雞鴨)染上時並沒有病症。牠們可以成群地傳播病毒而人類似乎無法察覺、無法即時撲殺病源。牠們可以生存和花更多的時間在農場、在市場創造污染,當病毒的 "沉默散佈者 silent spreader"。
 
人類比較了解的 H5N1 禽流感 (在 2003 年發現,至今感染 622 人並造成 371 死亡),對鳥類也極為致命,所以比 H7N9 的情況更容易做到辨識病源、即時撲殺。
 

為什麼人類感染 H7N9 的死亡率看來這麼高?需要恐慌嗎?
 
人類感染 H7N9 後症狀包括發高燒、及呼吸道感染 (包括嚴重肺炎)。目前雖然看起來死亡率很高,但是真正的死亡率並不清楚。這是因為中國衛生當局目前並不知道有多少人被感染:所有的病例都是因為重症才經過檢測發現為 H7N9 陽性。對輕症監控尚未落實,也就無從知道輕症者人數和總病例數,無法算出真正的死亡率,甚至不知道是否有人感染而沒病。
 
流感病毒株,常常是肆虐一兩年後就逐漸毒性減弱或消失,我們可以希望 H7N9 很快在禽界消失。相反地,以 H5N1 為例,過去十年雖然沒有在禽界消失,但其疫情也都只停在禽傳人。目前並沒有證據表明 H7N9 病毒具有人傳人的能力,530 位病患的緊密接觸者中尚未有被傳染的報告。而在中國三省一市以外,也還沒有出現病例。所以目前還沒有足夠造成恐慌的理由。
 

感染 H7N9 後,有藥可醫嗎?
 
根據報導,初步實驗顯示神經氨酸苷酶抑制劑有效。市面上有兩種神經氨酸苷酶抑制劑,包括口服劑克流感 (Tamiflu, 學名是 oseltamivir) 和鼻噴劑瑞樂沙 (Relenza, 學名是 Zanamivir)。 
 
目前包括台灣在內,許多政府都儲存有大量的克流感。經過 PCR 快速篩檢確診為 H7N9 的患者 (必須在出現症狀的第一或第二天內開始進行治療),即可投予連續 5 天的克流感藥物治療,能抑制 9 成的病毒量,達到預防病情惡化及減少感染別人的雙重效果。
 
流感病毒在人類之間流傳,並且接觸過神經氨酸苷酶抑制劑之後,漸漸的就會產生具有抗藥性的變異株。根據報導,美國 2008-2009 冬天流行的 H1N1 流感病毒,98% 對克流感有抗藥性。挪威 2007-2008 的病毒株就已經有 67.3% 的 H1N1 對克流感有抗藥性。已知克流感能抑制 H7N9  繁殖,而且 H7N9 並非人傳人,人類使用克流感不會帶來抗藥性變異株盛行。
 

H7N9 有疫苗嗎?
 
H7N9 是新病毒株,目前並沒有該病毒株做出來的疫苗。
 
美國疾病管制暨預防中心(CDC)已經開始製備被稱為 “疫苗種子” 的病毒,作為預防措施。採取這些措施是「常規性的準備措施」,每當發現人類感染新流感病毒時就會採行,準備這疫苗種子將需要至少一個月的時間。一旦決定大量生產疫苗,則生產廠商需要工作 5 到 6 個月才能產出可供販售的疫苗,而且將會必須犧牲一部分正常施打的年度疫苗的產量。
 
CDC 並且已經開始研究以合成基因加上細胞醱酵的方法製造蛋白疫苗。使用的是病毒的遺傳代碼,而不是病毒本身,這是該機構的第一次這種嘗試。
 
至於中國或台灣,可能都會決定自己生產所需的 H7N9 疫苗。
 

如何降低被 H7N9 感染的機會?
 
如果是身處疫區或鄰近地區,對 H7N9 流感的防禦,建議內容包括:
  • 避免涉足當地諸如活禽畜市場、禽畜養殖農場等高危險地區。
  • 避免接觸雞、鴨、野鳥等禽類,避免鳥糞。
  • 避免傷口或眼鼻口,直接或間接接觸生鮮的蛋和禽肉
  • 確保雞蛋在內之所有家禽肉類食用前應完全煮熟。
 

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